首页 文章详情

孩子诊断自闭症后家长面对的五个问题

作者:ALSO孤独症 2021-07-02

A

LSOLIFE

  徐桂凤 

  
美国行为分析协会认证行为分析师(BCBA)
医学硕士
发展心理学硕士
美爱荷华大学在读博士

获得BCBA的资质之前,徐桂凤老师曾是一名医师,做过多年的自闭症的评估和诊断工作。在临床的工作中,经常会出现如下一幕:

 

给孩子做完评估,告诉家长诊断后——

家长医生,我接下来应该怎么办?

医生赶紧趁早进行干预。

家长我怎么干预?我是应该自己干预,还是要送到相应的机构里面去,应该选择什么样的课程?

医生……要尽早开始,不要耽搁时间……

 

作为医生,给与家长的指导非常有限,后来徐老师在美国拿到了BCBA的资质。在临床评估诊断及BCBA实践的知识综合的基础上,徐老师觉得能给与家长的指导就更有针对性。

 

孩子应该选择怎样的安置模式?怎样快速地让孩子与教学者形成配对?如何用好强化物?科学地记录数据怎样让干预的效果事半功倍?本节微课徐老师将自己平时的观察与总结分享给大家,让干预之初不再盲目。

01

“医生,我接下来应该怎么办?”

 

 

不同的孩子有不同的安置方式

 

医生在诊室里遇到家长问怎么办的问题,往往无法给出确切的答案,孩子与孩子的表现与能力千差万别,比如以下三个孩子:

 

 

孩子A:对周围事物和人完全没有任何关注,不会使用语言、表情、身体姿势、图片等进行任何交流,没有有意识的模仿。

 

孩子B:可以独立或者在辅助提示下完成一步指令,能用语言和身体姿势提10个左右简单的要求(物体在视野范围内)、能进行简单的实际物体命名、能模仿简单的肢体运动,和他人进行平行游戏……

 

孩子C:可以听从并完成两步指令,无需任何辅助可以自己提10个以上的不同要求,可以对不同的名词动词进行命名,能对玩具进行功能性玩耍、能进行简单的想象性游戏,对小伙伴的语言能给与简单一两个字的回应……

 

针对能力水平和表现行为特点都不一样的这三个孩子,我们判断他们具体的干预和安置计划的侧重点是不一样的。

 

社交课有多大意义

 

家长们也常常碰到这样的建议:你家孩子不跟其他小朋友玩,那就带他多跟其他小朋友玩就好了,多让他参加小组游戏和小组社交。

 

真的是这样吗?

 

徐老师列举了常见的几种社交课形式

↓↓↓

是不是每个孩子都适应这样所谓的集体社交课?是不是每个孩子都能在这样的时间里获得高质量的、高效率的训练内容?
事实上,在第二种集体“认知课”上,孩子们处于轮流被教学的状态,大部分时间没有参与或者信息输入,学习的效率很低,容易出现自我刺激性行为,这种无所事事的状态让我们对效率打个问号。
 
第三种课程也取决于孩子的情况,有些家长全程辅助孩子去握手挥手,但过程里孩子根本没有意识到我需要跟对方握手和挥手,也不看对方。如果孩子没有意识到周围的人会对我有影响,我对周围的人有影响的状态下,直接被动地拉去做这样的社交,这种意义同样要打一个问号。
 

 

选择适合孩子的安置模式

 

孩子确诊后,选择什么样的安置模式,选择什么样合适的课程,小组课占多大的比例,自然情景教育学占多大的比例,孩子需要多大的比例的密集式的桌面的干预……这些问题都是家长们关注的重点。

 

 

在VB-mapp的评估中,其中一项内容是关于安置的建议。如下示意图,是模拟两个孩子的评估结果。图表显示:两个孩子在言语里程碑上的表现特点和达到的水平不一样。

 

 

左侧图片对应的孩子,还没有具备能力在平行游戏中关注其他小朋友,或者主动去追随模仿其他小朋友的行为,提要求、命名、听者反映等能力都没有完全达到一定的基础水平。把这样能力的孩子放到集体跟小组课里,他往往也还是一个人自娱自乐或呆着,在小组游戏中获得的收益比较小。

 

>>>>  关于安置,家长需要去考虑的,首先应该是孩子本身的能力水平。

 

 

根据孩子达到里程碑的结果,再决定回合式教学与自然情景教学的比例。如果孩子阶段一的水平还没有达到,通常建议更高比例的,比如说大概75%左右的高结构化的、高强度的回合式的教学。比如说孩子做15分钟的桌面,就会有5分钟的休息时间,利用这个时间进行自然情景互动。

 

当然,这个地方比例也并不是只能这样死板,需要根据孩子桌面回合式教学时安坐、配合、兴趣的情况,适度做一些调整,孩子年龄大一点,能够坐得住,整体的配合也很好,调整为回合式教学20分钟、自然情景教学5分钟也是可以的。

 

 

02

“孩子去机构总是哭,怎么办?”

 

  • 有报道说:“孩子不愿意配合桌面教学,老师把孩子绑在椅子上……”
  • 有家长说:孩子进了教室就哭,老师说让他哭,哭个几天就好了。
  • 孩子和一个老师在一起就情绪很好很配合,但是和另一个老师在一起就哭闹不配合…

 

不要强迫孩子在应激情绪下学习。

不要强迫孩子在应激情绪下学习。

不要强迫孩子在应激情绪下学习。

 

下图是脑神经的一个简化图:

 

右下角的部分Amygdala,叫作杏仁核,负责情绪反应跟情绪记忆。比如说在马路上走的时候,有人从旁边非常快地撞了你一下,我们第一反应是被吓一跳,或者觉得很痛,很烦躁等等,然后才会出现理性反应,分析他背着一个包,没看到我,他很赶时间,因为这些才会撞到你。左上角的Prefrontal Cortex叫作前额叶皮质,它负责认知执行功能,包括逻辑的理解。

 

信息到杏仁核激起了强烈的应激反应,神经心理学上称为杏仁核劫持。如果杏仁核已经出现非常强烈情绪反应时,信息是没法到达前额叶这一部分进行理性加工的。

 

 

如果孩子对某个环境、某个人产生了强烈的不好的情绪记忆,他下次再见到这个人或到这个环境里,哪怕没有出现不良刺激,这种负性的情绪记忆就会出现,这时候教给孩子的东西无法进入脑区。

 

教学的基础——配对(Pairing)

 

配对(pairing)将治疗师或教授者和孩子喜欢的或感兴趣的事情进行配对,加强治疗师跟孩子之间的互动,如果这种互动是有趣的、正向的,孩子就会开始喜欢跟治疗师待在一起。

 

 

 

配对的基本点

 

 

给孩子好东西,就是给孩子他喜欢或者想要的东西,没有附加要求的情况下,每30秒或者40秒给孩子一样东西,或者每5~10秒钟就给孩子提供一些正向语言的反馈。

 

同时,教授者要问自己以下几个问题:

  • 我给他的东西真的是他想要的吗?

  • 我能不能让孩子持续地回来我身边,得到更多他想要的东西?

  • 有没有可能,我参与这个游戏和我不参与这个游戏是不一样的,我参与这个游戏可以让这个游戏变得更加有趣?

 

 

配对时的PRIDE原则

 

 

1

Praise 表扬合适的行为

发现孩子在做一些事情,你及时地去肯定,比如说“我很喜欢看到你把车子前后这样移动”或者“你把这个东西放到一起去了,拼到一起了,好棒”,这都是对合适行为的一个表扬。
2

Reflect 对合适反应的回应

主要是指语言反应的回应,比如孩子会发出mmm的声音,在游戏活动中,他说mmm的时候,我们也可以说mmm,虽然这些音也许没什么意义,但至少让孩子知道他发出声音会得到回应。
3

Imitate 模仿合适的玩耍行为

比如说孩子把汽车从轨道上滑下去,家长也拿另外一个汽车(不要从孩子手里面夺汽车),做同样的动作;孩子在纸上画一个圈圈,家长也可以画个圈圈。做这些动作的时候你可以配语言:“我也画一个圈圈,像你一样”,“我的车子也要下去”。
4

Describe 描述合适的行为

比如说你正在堆一个小小的尖塔,或者说你把土豆先生的眼睛放上去了,或者把他的胡子放上去了。
5

Enthusiasm 让孩子知道你喜欢和TA在一起

跟孩子相处的过程中,我们对于他的行为和反应要表现出非常感兴趣,需要表情和预期都夸张起来,让孩子知道你很喜欢跟他在一起,这个活动真的很好玩。
注意事项:有的孩子对于肢体接触很抗拒,有的孩子不喜欢特别突然升高的音调,我们都要注意。

 

 

配对的具体操作

 

针对“孩子去机构总是哭”,这样进行配对操作:

 

1
当我们和孩子在一个房间里,就时不时靠近孩子,给他提供他想要的东西。
2
当孩子明白在这个环境中可以得到想要的东西,那么只要孩子靠近我们,我们就给他提供东西,哪怕他在房间里乱走乱转,只要有靠近我们的趋势,就给他提供东西。孩子就会明白——我靠近这个人就可以拿到想要的东西,会得到更有趣的回应。
3

接着到桌子旁边,只要孩子靠近桌子,就可以给他东西,让孩子不排斥靠近这个桌子。

4
再到椅子上,我们继续给孩子他想要的东西去进行配对。
5
孩子坐到了桌面,比如说坐多长时间,或者给他提一个很简单的要求,大量进行配对,让他得到想要的、喜欢的东西。
6
逐渐调整你提要求的量以及给孩子想要的东西的时间或量。

 

 

03

“我的强化物应该怎么选择?”

 

所使用的强化物真的是强化物吗?

 

例1:治疗师在训练过程中,给孩子掰了一块山楂片作为强化物,孩子根本没把山楂片含到嘴巴里,就夹在嘴唇之间,也没有吞下去,过一会儿就把它吐了出来。但是治疗师并没有关注到这个,还继续进行操作,看到孩子把山楂片吐出来了,就拿个纸巾把山楂片捡起来,扔到旁边垃圾桶里。这时候他还没有意识到自己给的强化物,对于孩子来讲这真的是强化物吗?

 

例2:孩子完成了一个操作之后,治疗师要求孩子跟自己鼓掌,说“你好棒”。能够明显看到孩子对这个动作非常回避,然后治疗师就把孩子的手抓过来击个掌。这种社会性强化真的是强化吗?

 

做任何干预之前,一定要先做孩子的偏好物、强化物的评估。一定要知道你使用的真的是强化物,强化物不是一拍脑袋,或者想当然地觉得,而是需要去观察孩子行为的前后的变化,进行评估来决定。

 

孩子的偏好有及时捕捉吗?

 

还有一种孩子,他们看起来情感没那么强烈,也没有特别喜欢的东西。在干预过程中,我们就会经常遇到这样的问题,使用强化物进行教学的时候,一开始几个回合孩子是配合的,但几个回合之后,配合度就直线下降。

 

这时候,治疗师会觉得精熟技能搭配也没问题,目标技能的设置、教学模式也没有发生改变,教学路径都是一样的,到底出了什么问题呢?这个时候我们就需要去提醒自己:是不是需要重新快速地再进行一次强化物的评估,孩子原来选择的强化物也许现在已经无法起到强化作用了。

 

强化的时机不对引发的问题

当孩子做出目标行为时,一定要以最快的速度给他提供强化物,但在实际操作中,因为这样那样的一些原因,老师在给强化物的及时性上还是会出现问题。

 

两个老师轮流教孩子,为什么孩子对一个老师配合,对另一个老师就出现问题行为?

 

两个老师用的教学流程,教学目标,强化物都是一样的,在相同的环境里给孩子上课,但是孩子在跟一个老师上课的时候就配合得很好,也完成了各方面的训练,目标也推进得很顺利,跟另外一个老师上课的时候,孩子频繁地出现拍桌子的行为。

 

仔细观察,就会发现一个老师给强化物会非常快,另外一个老师给强化物慢很多。这个问题跟老师的桌面整洁也有关系,孩子达到了目标行为,老师要在桌上一堆东西里面找强化物。这个时间里,孩子不是静止不动的,他可能因为着急或是刻板或是自我刺激,发生拍桌子的行为。

 

而这时候老师再给到强化物。强化的就不再是目标行为,而是孩子拍桌子的行为。所以,这个孩子跟老师在一起的时候,拍桌子的行为就会频繁出现。

 

 

04

“开始新项目,

孩子必然要出现逃避行为”

 

有家长说——

我每次开始新项目,孩子必然要出现逃避行为,打人打自己之类,不管他的行为,坚持去提要求就好了。

 

坚持去提要求忽略孩子的行为,在孩子做到的时候去给强化物,不失为一种解决办法。但需要考虑的是——

任何行为,我们与其在它出现之后去应对,不如先考虑一下怎样让行为不出现,即预防问题行为的发生。

 

每次开始新项目的时候,孩子必然就会出现逃避行为是可以避免的,需要从以下几方面考虑:

新项目的选择是否合适?

在选择一个新的目标之前,应该考虑孩子是否能完成这个目标,他有没有一些先备技能,他的技能库里面已具备的其他技能,能帮助他去学习新的项目吗?

 

是否重新衡量过强化物?

已经精熟项目的强化物和新学项目的强化物一定要有一个区分度,这样的话,孩子才会有动力去学习新项目。如果两者的强化物一样,孩子就会懒于费力学习新项目。

 

辅助的使用

一些新技能孩子自己做不到,但是在他先备技能的支持上,如果我们提供一定的辅助,他是可以做到的。这时候,我们有没有提供适当的辅助,无论是说肢体全辅助,或者手肘辅助、手腕辅助、视觉上的辅助等。

 

精熟项目跟新项目要有搭配

如果教一个新项目很吃力,孩子在这个过程中会长时间地体验到沮丧,对于孩子的配合度也有不好的影响。这个时候就要考虑在教学目标中有没有搭配精熟的项目。精熟项目的搭配一方面是让孩子即使在没有学会新的项目的时候,仍有机会得到一定的强化物,另外也能让孩子体验到“我能够做到”的一个喜悦感。

 

 

05

“数据记录有多重要?”

 

在干预的过程里,数据记录非常重要和关键。通常建议你开始每一天干预之前要有一个叫cold probe的过程,就是一个快速试探的过程。

 

 

如上图:教学目标是Clap hands(鼓掌)左侧是Cold Probe(快速试探),下面是Teach(教学的记录),01、02、03、04、05指的是不同的天数FH—全辅助,W—手腕辅助,E—手肘辅助,TS—肩部辅助,I—独立完成。

 

标红是每天快速的一个试探过程,比如说第1天快速试探,发现孩子用手腕辅助可以做到,在开始教学的时候,就要去尝试一下先从手腕教学开始,然后往下推进,从手腕退到手肘,看看手肘辅助的情况。

 

第2天再做code probe的时候,就要试一下他前天已经做到的事情今天还能不能做到。所以在第2天做这种快速试探的时候,发现用手肘辅助的时候孩子做不到,就要退回去,退到手腕辅助,手腕辅助可以做到,再往前推进。

 

每天的快速的试探和教学记录是分开的,这样的做记录有如下好处:

 

1、帮助记录教学目标。每天的教学目标可能不止一个,做这样的记录,第二天教学时就能快速知道自己教到哪儿了。

 

2、便于多人协作教学。如果有不同的老师或者家长之间的协作教学,我们就能知道上一位教授者教到哪里了,孩子的上课状态是怎样的,便于下一个人接受教学。

 

对于干预目标的掌握标准,不同的机构或不同的老师可能不一样,有些老师认为孩子连续5天80%能够做到,可以认为他掌握了。更严格的要求连续多少天100%做到才认为这个技能是掌握了。

 

ALSO孤独症

ALSOLIFE服务号

ALSOIN