自闭症早期干预的中远期目标（2）：帮助孩子建立良好的行为习惯
文 | 朱璟
前言
在我给家长咨询的过程中，碰到过太多因为行为问题而被学校拒绝的孩子，其中包括认知语言能力都等同或略高于年龄水平的孩子。每次看到这样的孩子，我唯一的感觉就是“好可惜”。要知道，已经到了入学的年龄，如果我们不能快速帮助孩子跨越这个瓶颈，那么对于正常上学这个目标就会越离越远。而由于长期的强化历史，不适当的行为已经被巩固，这个“快速”是多么难达成！在我尽力帮助我所接触到的孩子的同时，我想到的是更多我根本接触不到的孩子，他们也有人帮助吗？我想到的是更多还没有碰触到这个障碍的孩子，他们有在为这个障碍做准备，从而最终能绕过或移除这个障碍吗？我真心希望，正在读这篇文章的你是在替孩子准备着的。
在上一篇文章中，我们分析了建立良好行为对于顺利入学的重要性，我很希望家长们对这一点充分重视。事实上，良好的行为不仅有助于移除孩子入学的一大（可以说是最大）阻碍，同时也可以让孩子更有效率地在早期干预中学习和积累知识，也会让家长陪伴孩子的日常生活变得容易一些。如果您能认同我的观点，那么这时您可能在想，我们究竟要做些什么呢？在本篇小文中，我将来谈一些早期干预中，建立良好行为的关键点。
先请大家问自己一个问题：
什么是不适当行为？什么是正确的行为？在早期干预中，我们最经常面对的是2-5岁的孩子，他们会从事很多我们认为“年龄适宜”的行为。比如，扔玩具、在要求不被满足的时候会急哭、在公众场合乱跑或躺地。当你面对的是一个两岁多的孩子，你肯定会想：这不是很正常吗，两岁孩子都这样。确实，这些行为都是在特定年龄段上自然发生的行为，但这并不能使这些行为被列为“好行为”，甚至也不能把这些行为移出“问题行为”的分类。所以，我建议大家不要去想是不是其他孩子也在从事一样的行为，更不要因为“其他孩子也这样，所以很正常”而接受这些行为。我在给家长做咨询的时候，常常会建议家长：当你看到孩子正在从事一个能让你注意到的行为时（通常这样的行为不是特别好，就是略有问题），先问一问自己“我能夸奖他吗？”比如，你会不会对一个两岁的孩子说：“哇，好棒哦，你有在扔玩具！”“哇，你在得不到的时候会哭，做得真好！”如果你有从这个角度去想，并且发现自己是可以夸奖孩子的行为的，那么不要吝啬你的赞美，你的每一句夸奖都有可能鼓励孩子下次继续从事一样的行为；而相反，如果你说不出这样的赞美语言，那么就说明这些行为在一定程度上被归为了“不适当行为”。在这里，我并不是强调每一个“不适当行为”都需要被干预，而是希望家长能提高对行为的客观判断，这样你才能找到孩子需要干预的方面。至于这些特定的行为是不是需要干预，我们需要结合其它的因素来做出决定。
在一次督导会议上，我的学生（早期干预的老师）对我说，“我给孩子指令，要看他心情，心情好的时候他会跟着做，心情不好的时候，他根本不搭理我啊。”他说着这个问题的时候，我的脑海里浮现出我的小侄子忽闪忽闪的大眼睛，当时他也就两岁多，于是，我和老师分享了这个故事。那是在圣诞节的家庭聚会中，小家伙说话还不流利，跑起来倒是利落，所以几乎就是一个定时炸弹，他看到什么都有好奇心，什么都要去抓去碰去玩，大家当然可以想到，这么大的孩子，他的“玩”的方式无异于破坏。在他玩玩具的时候，我试着加入他陪他玩，可是小侄子根本不搭理我，给指令他不听，拿他的玩具跟他一起玩他会把我推开，没一会儿他跑开了，对他而言，我就是一个透明人（汗）。当然，对于一个正常发育的孩子，我也没想过要追着他玩，他不在我的视线范围内，监管他不搞破坏自然也就不是我的责任，我心安理得地坐在沙发上玩起手机。没一会儿，小侄子回来了，突然就坐到了我的边上，要拿我的手机。因为工作的关系，我的手机上有不少小孩子玩的游戏和视频，所以，我随便挑了一个给他玩。没想到的是，小侄子就迷上了这个，坐在我边上不肯走。出于习惯，我开始教学，教他怎么玩，这个时候，他出奇地听指令，我示范的时候他会照做，也不抗拒我手把手的辅助。偶尔走过的家人，都觉得我们两个看起来是那么得其乐融融。到快吃饭的时候，小侄子当然是不肯放下手机的。于是我把任务化小，并且加入辅助。我把手机收起来，带他去洗手，洗完手玩一会儿手机；然后，带他去桌子边坐下，坐在那里就可以再玩一会儿手机；在这个过程中，还穿插了一些小指令，比如拿个东西给妈妈之类。正常发育孩子对于后果的学习是非常快的，短短的几个小时的接触与互动，小侄子从对我置之不理到差不多言听计从（当然，基本上每次我叫他做略为复杂的事，我都会带着他一起去），并且我也不需要每次都使用手机做强化物。家人们对此大跌眼镜：这个小家伙可是家里的小祖宗，谁的话都是不听的。我笑着告诉家人：感谢手机！孩子妈妈跟我说，我陪他看手机的时间比你多啊，也不见他听我的。我笑笑，没有多说什么，解释起来太复杂。这里有一个听起来很简单，做起来却很需要毅力的道理：强化要跟随正确行为。在日常生活中，我们当然会让孩子获得他们喜欢的东西，并且常常是无尝奉送，因为我们都希望孩子会“快乐”。当孩子得到他喜欢的东西时，他们就会表现得喜笑颜开，这也就给了家长们最大的强化；为了让孩子快乐，家长们会更多地去给予。其实，给予快乐和建立好行为一点都不冲突，我们只需要在这个过程中加入一些指令，并且让孩子立即去跟从，然后给予他们喜欢的东西，自然而然地就能帮助建立和强化孩子配合和听指令的行为。但在这里最重要的一点是持续统一地去做，一个规则只有不断不断地出现，才能让孩子明确理解并跟从。
在早期干预中，需要关注的孩子的问题行为很多，在这里我讲三条我个人认为最重要的。第一个要帮助孩子建立的好行为是“听指令”，也就是大家所讲的“配合”。听指令涉及到几个方面的技能：（1）注意力：听到指令；（2）理解力：听懂指令；（3）配合力：主动执行指令。孩子听指令的行为可以在一个场合下建立，也可以在多个场合下同时建立，取决于与孩子相处的那个人有没有使用正确的方法来教导孩子。大家会发现，有的孩子只听老师的话，不听父母的话；有的孩子只听爸爸的话，不听妈妈的话；有的孩子在学校能听指令，在家里就不能。在同一个孩子上的行为差异，不是孩子的问题，而是他所处的环境教会他在哪里需要使用“听指令”这个技能。
很多早期干预的训练都是在桌面前进行的。我经常听到家长置疑：那么小的孩子，为什么一定要坐桌面？首先，很多项目的教学在桌面前比较容易展开，方便孩子学习。其次，在桌面进行学习，是孩子必须要具备的一个技能。在进入小学后，孩子需要每节课在桌面前安坐至少30分钟的时间，并且一天会有连续的5-6节课。对于大部分正常发育的孩子，这个行为在进入一年级的时候就自然形成了，到二年级时就能做得非常好了；而自闭症孩子如果没有提前养成习惯，往往不能和普通孩子一样自然而然地就出现这个好行为。所以，虽然早期干预可以采取多种不同的形式来展开，我始终认为桌面训练是其中必不可少的一环。
在我们做桌面训练时，“配合”指的是孩子能执行老师给出的指令，而要达成这个“配合”，还需要两个前提技能：关注（叫名后目光对视）和安坐。安坐并不仅指孩子的屁股不离一椅子，而是指孩子能按要求坐端正（这也是小学的要求）。在训练中，我始终会要求老师们加入（1）要求孩子看（目光对视）、（2）要求孩子坐正手放好，这两个要求。所以，无论正在进行的训练是什么（比如说，接受性区辨认识水果、动物、颜色、颜色、数字，回答什么、谁、哪里、干什么的问题，数的技能的训练等），只要适当，都可以加入这两个“额外”的要求。反对来说，这两个要求的加入，也有助于提升训练的有效性：孩子能看，说明我们已经获得了孩子的注意力，提升了孩子听到指令的可能性；孩子能坐好手放好，说明孩子已经准备好去从事我们给予的指令，提升了孩子服从指令的可能性。在训练中，当正确反应发生，我们会给予强化，目的是为了强化我们正在教导的技能，所以它最接近于目标行为的发生；但不代表这个强化对于之前发生的关注和坐好的行为没有强化作用。事实上，如果老师能持续坚持统一的训练程序，就有可能强化到从“关注、坐好、听指令、做出正确反应”这一系列的行为，而不仅是最后的正确反应这一个行为。
举例来讲，当老师教导孩子接受性区辨认识颜色的项目时，老师先叫孩子的名字，孩子眼睛看向老师，老师要求并辅助孩子把手在桌面上放好，然后马上给出目标指令：“给我红色”，并辅助孩子做出正确反应，从备选的颜色中拿出红色交给老师；跟随着正确反应的发生，老师马上口头夸奖孩子：“对了，这是红色”，并且给予强化物（可以是代币）。在这个过程中，强化物的目的是为了提高孩子按指令拿出正确的颜色，即教导孩子认识颜色（能将颜色的口头名称与其实物的样子进行配对），但这个强化物也有可能强化“看、手放好、拿出正确的颜色”这一系列的反应。同样的，当老师在教导孩子1-10的唱数时：老师先叫孩子的名字，孩子眼睛看向老师，老师要求并辅助孩子把手在桌面上放好，然后马上给出目标指令：“从1数到10”，并辅助孩子完成从1到10的数数；跟随着正确反应的发生，老师马上口头夸奖孩子：“你数得很棒！”，并且给予强化物（可以是代币）。在这个过程中，强化物的目的是为了提高孩子唱数的技能，但这个强化物也有可能强化“看、手放好、数数”这一系列的反应。所以，安坐和听指令这两个行为是可以穿插在早期干预的训练项目中进行训练的。
在孩子初进入训练，完全没有这两个技能时，我们会先帮助孩子建立（1）叫名反应；和（2）对指令“看”的反应这两个行为的建立（训练方法参考谆仪行为咨询平台上的【必备技能】的训练文章）。当这两个训练达到目标后，就可以在其它训练中进行维持和巩固。一开始的时候，老师仍然会在孩子出现这两个行为之后给予高频率的强化（多数使用代币）。还是以上面的例子，当老师教导孩子接受性区辨认识颜色的项目时，老师先叫孩子的名字，并要求（需要时提供辅助）孩子把手在桌面上放好，当孩子做到时，老师马上夸奖孩子“你坐得很好，奖励一个代币”，并且快速地贴一个代币到代币板上，然后马上给出目标指令：“给我红色”，后续步骤与上面描述的相同。随着训练的进展、孩子行为的巩固，这个强化的频率逐渐降低，最终基本不再需要给予强化。
第二个需要帮助孩子建立的能力是“接受拒绝”。
很多时候，我们都会看到孩子在提出的要求不被满足时，出现一系列的行为：持续提要求、讨价还价、破坏财物（扔东西、砸东西）、发脾气（哭、尖叫、躺地）、攻击（推/拉/打/踢人、拉头发、咬人等）。我相信没有家长会说这些行为是适当的，但为了让孩子停止这些行为，家长时不时地还是会妥协并满足孩子的要求。有时，家长会说“你停下来，我就给你”；然而，即使是在孩子停止这些行为后才获得了他要求的东西，这些问题行为仍然得到了强化：因为如果他没有出现这些行为，他的要求是被拒绝的。当你能去满足孩子的要求时，你当然可以通过妥协的方式来让孩子停止他的问题行为，但在孩子的要求无法被满足时呢？在学校、在社区、在与小朋友社交时，孩子的要求一定能得到满足吗？答案当然是“不可能”，所以我们需要帮助孩子建立对于“要求被拒绝”的耐受力。在这里，正确的行为是指，当要求被拒绝时，孩子能基本保持平静，不出现超出可接受范围的问题行为。
针对小年龄的孩子，他们所想要得到的极少是家长不可能给予的，最经常出现的情况是家长无法即时给予。所以，孩子只要能用“等待”的技能来替代“问题行为”，最终会是一个皆大欢喜的结果：孩子最终会得到他想要的，而家长不需要去面对一个发脾气的孩子。在谆仪最近发布的一篇文章【专家支招（28）】中，贾老师给出了如何帮助小年龄孩子建立“等待”（延迟满足要求）的技能的一些建议。如果你的孩子有类似的问题，可以参考这篇文章。如前面提到的，在现实生活中，孩子所提出的要求很少是我们无法满足的，只是无法即时就给予满足而已。所以，只要孩子能有等待的能力，通常为了“得到”而发脾气的问题是可以做到基本避免的。很多时候，孩子在等待的过程中，因为去从事了其它的活动，结果忘了他之前提出的要求。家长需要做的是，把孩子的要求记在心里，凡是你承诺过的，无论孩子到时候有没有再提出要求，家长都应该依约兑现，不要因为孩子忘了就不再给予。你的信守承诺，也会让孩子更放心更耐心地去等待。
老师们在接触到刚开始进行早期干预的孩子时，会碰到强化物拿不回来的情况，也可以使用类似的方案来进行干预。以手机作为强化物为例，我们来简单介绍这个程序：到需要孩子结束玩手机的时候，老师给出指令“时间到了，把手机还给老师”，同时立即辅助孩子交出手机（初期其实是你手把手帮助孩子递交）。当手机回到老师手中时，老师需要抢在孩子发脾气之前，马上跟孩子说：“你把手机还给老师了，真听话，老师再给你玩一会手机”，同时把手机交还给孩子。在训练过程中，老师第一步需要做的是逐渐拉长夸奖孩子和交回手机之间的时间。当这个时间间隔足够长时，比如有3-5秒，老师进行第二步，在夸奖孩子交回手机之后，要求孩子做一个简单任务（这个任务最好是孩子会做的），然后夸奖孩子正确做任务，并给予手机。以此类推，老师逐渐加入正在教导的（有难度）的任务的指令，并且逐渐增加指令的数量（在单个反应之后使用代币，积累满一定数量代币后交换手机）。通过这个训练，帮助孩子建立获得一定数量代币就可以得到想要的东西（强化物）的规则概念，就可以解决在个训中强化物到孩子手上就拿不回来的问题。
前面
讲到的第一、第二个行为，其实不仅是针对自闭症孩子的，正常发育孩子也应该从小就建立。我要谈的第三个重要的行为其实与第二个“接受拒绝”是相关的，仍然是针对孩子在得不到的情况下出现的问题行为，但其原因与自闭症孩子的刻板特点相关。喜欢规律、遵从刻板的行为方式是自闭症孩子身上常见的一个特征，常见的例子有：东西必须放在固定的地方，去哪里必须走同一个路线、只选一个颜色的东西（如衣服、玩具、用具等）、必须坐同一个电梯、进电梯必须由孩子按楼层、甚至于进了电梯必须把所有的楼层都按一遍、必须做完一件事才开始做下一件事。诸如此类的例子由家长来举，可能成百上千，有些行为对日常生活并不造成影响，而有一些则给生活带来了极大的不便。最让家长头疼的是，在无法满足孩子的要求时，孩子就会大发脾气。当孩子还小时，家长通常通过保持生活的规律、尽量满足孩子的刻板需求来避免孩子的问题行为。这样做虽然可以暂时把日子过得风平浪静，但同时也在强化孩子的刻板行为；而随着孩子的成长，当他所处的环境不再由我们自如控制，大家也就走进了雷区，时不时就会引爆孩子的情绪问题。举一些在学校常见的例子，比如：在开始下一堂课时孩子还没有完成上一节课的课堂作业（必须结束才能开始下一个），因为特殊活动而停课、换课（日程必须保持一致）、代课老师（同一节课必须固定老师上），被要求用不同的方法来做题或完成任务，在玩游戏时加入新的规则，甚至于班上某个同学今天没有来上学，种种情况打破了孩子所追求的某一种刻板，而孩子又不能接受得不到，所以爆发问题行为。
针对刻板行为，干预的方向是建立和增加孩子对于“变化”的接受能力；同时，提升孩子对于“得不到”的耐受力。好消息是，刻板并不是一个特别难干预的行为，特别是小年龄的孩子。可以说几乎所有我咨询过的家庭，刻板的问题都是完全解决的。这并不是说孩子不再有新的刻板出现，而是说家长学会了在新刻板刚出现的时候就开始帮助孩子建立弹性，并且孩子不再因为“刻板”得不到满足而发脾气。刻板行为的干预的关键点就在于“打破”，就好像两个紧紧套在一起的环，只要在一个环上切出一个小小的切口，最终就可以全解开这个环。所以，在干预刻板问题时，家长需要先找到一个切入点，只要能打破一点点，后续的进展都将是一个自然的循序渐进的过程。
举一些例子：
（1）孩子在回到家时必须第一个进入家门；切入点，妹妹先迈进家门一步，然后停止等待让孩子进入；
（ 2）孩子必须要坐电梯上楼；切入点，先把孩子带到一楼，然后再搭电梯；
（3）孩子回家必须要在小区按固定路线走回自己家所在的大楼；切入点，在既定路线上加入小的多余路线；
（4）孩子必须要将某个物件放在特定的地方；切入点，把这个东西放在其它地方10秒就放回来；
（5）孩子只用自己的勺子吃饭，切入点，先用其它勺子吃一口（利用孩子特别喜欢吃的东西）。
从上面的例子希望大家能看到，打破刻板的关键在于找到一个能切入的点，既能把孩子必须要遵从的规律打破一点点，又不引发孩子最激烈的行为。需要知道，无论是多小的变化，都会引起孩子在情绪上的波动，在这时要用好强化，孩子相对平静地接受了你加入的变化（不出现激烈的或不可接受的问题行为），都应该给予孩子奖励。随着时间，当你加入的小变化不再引起孩子的情绪波动，你就可以再将变化增加得多一点。你会发现，越到后面就越容易加入变化，并且常常会在不经意中发现，在你还没有完成你所计划的全部变化时，你所干预的问题已经不存在了。自闭症孩子的刻板问题不会只纠结于同一个问题，所以在干预时，不要把所有的问题在同一时间都拿出来干预，而是一段时间解决一个问题；当一个问题解决，再来干预下一个；当你干预过多个刻板问题后，你会发现孩子的弹性逐渐在增加，越往后干预就变得越容易。同时，大家也需要时刻关注是否有新的刻板出现，在刻板还没有养成时就及时预防与干预。
PS:
需要说明的是，以上谈到的一些方法仅只是干预的单个方面而已，可以用于小年龄的、问题行为还不是太严重、强化历史也还不是太长的孩子。对于高强度的问题行为，这些行为通常也伴随着较长的强化历史，并且孩子所处的环境仍然在无意中强化他们的行为，仅使用文章中提出的方法是无法解决问题的。针对这一类情况，还是建议家长寻求专业的干预建议和支持。
写本文的目的是针对早期干预的中远期目标【入学】，进一步向大家说明行为建立的重要性，希望能提高家长们的意识，为孩子将来的顺利入学打好基础。