回归-记15岁孩子行为问题干预④
作者：谆仪行为咨询 ：2020-03-11
文 | 朱璟
很想和大家分享朱老师这个系列的旧文，发于2013年。行为干预对于一些家庭来讲太重要了，也是谆仪行为咨询未来发展的目标。更想说的是，已经有很严重行为问题的大孩子的家长们，一定要抱着信心，只要我们科学地去干预，就还是能改善；也要对其他特殊需求孩子的家长们说，在孩子还没有出现严重的问题行为时，就要做好预防和正确教导的工作，以避免进入将来的困境。
增强灵活性—主要是针对R长期被强化的刻板。这个可以说是问题的根源，也是一个需要通过很长一段时间来慢慢改善的项目。
对于自闭症的孩子来说，他们喜欢规律的生活，需要知道将来的安排。这也是为什么，早期用结构化的方法，会避免孩子很多的行为问题。然而，我们千万不要忘记，刻板是我们孩子的特点之一。当他们习惯了一种方式之后，要再改变他们就变得非常非常困难。而当有一天你没有办法保持你为他建立起来的“规律”的时候，行为问题就出现了；而这个行为问题是和孩子的年龄成正比的——年龄越大、行为问题越激烈。所以，结构化是有效的预防方法，但在做结构化的同时，一定不要忘记介入变化，以培养孩子的变通性和灵活性。
把已经弃用的日历再用起来，把日常生活的安排贴上去。在重新介入日历的时候，R并不喜欢，他把妈妈贴上去的照片全部都拿下来了。这和控制权的争夺有一定的关系。结构化意味着妈妈替孩子安排了所有的事情，不管孩子喜欢不喜欢，都照着安排来走。当孩子越来越有自己的想法和主见，而他的表达性语言又跟不上，没有办法与家长来沟通或者协调的时候，结构化就会给孩子带来压力和焦虑，让孩子产生从家长安排的结构里面挣脱出来的欲望。
a. 在订日程安排的时候，除了日常活动之外，一定要把孩子喜欢的活动加入进去，比如去饭馆吃饭、去面包房买面包、去超市买小吃等等。
b. 在安排日历的过程里，慢慢引导孩子和家长一起贴。在初期孩子有抗拒心理时，可以家长来贴正常安排的活动，比如沙盘聊法、公园、游泳等；让孩子来贴他喜欢的活动（如1中提到的这些）。
c. 在日历上使用的照片不宜太具体。日历是给孩子一个大的框架概念，而不是具体的细节。比如饭店吃饭，只需要表达是在外面吃饭，不需要具体到去哪家店吃饭；比如说去公园，不需要具体到在公园做些什么。
d. 孩子如果把照片从日历上拿下来，忽略这个行为，不要阻止，不要批评。大人把照片捡起来，再重新贴回去。该发生的事情还是会发生，不论照片是不是在日历上，孩子慢慢会理解到这一点。
R妈妈是一位经验丰富而且执行到位的妈妈。在我们讨论到这个结构化和灵活性的时候，R妈妈可以说是一点就通，而且举一反三地在生活中应用起来，而且对于变化的度掌握得非常好。
比如：原来每天吃的菜式都是固定的，现在妈妈还是会烧一样原材料的菜，但做法略有不同。比如原来蛋是放在炒饭里，现在蛋就做了蛋花汤，而炒饭里没有鸡蛋。渐渐的，每天吃的菜式也不固定了。——不到一个星期的时间，R已经可以接受这个变化。
比如：原来外出吃饭的日子和地点是固定的，比如星期一活动后去哪家饭店吃饭。现在妈妈还是会带孩子出去吃饭，但不会固定去哪一家。包括即使是去连锁的餐馆，如味千拉面，妈妈也会注意到带R去不同的拉面店。
无论是什么人，在提出要求无法得到满足时，或多或少都是会产生情绪问题的。这个是可以理解的。所以，怎么样拒绝别人的要求是一门艺术。对于我们孩子的要求，我们肯定有不能满足他们的时候，在拒绝时，尽量使用正向的表达方式，告诉孩子什么时候能得到，而不是一个简单的“不能得到”的回答。
在这个方面，R妈妈在一些不得不的活动上，早已经这样做。但对于一些她能满足孩子的活动上，她没有敢主动地去和孩子开战。关键在于，R所提的要求往往与他的刻板习惯有关，比如在固定的日子去固定的饭馆吃饭，而类似于这样子的要求，是我们要干预的，所以这一场战要求妈妈主动去打。
R去商店买东西的时候，比如开心果、瓜子，总是要求“全部一起”，也就是摆在货架上的东西，他要全部买回来。R妈妈给的指令是“两包，下次再去买”——R虽然仍有纠结，但基本可以接受。
饭馆吃饭的要求：妈妈的回答改成了“妈妈会安排”——这样既让孩子安心，会去饭馆吃饭，又移除了刻板的因素，并且为将来的灵活性奠定了基础。有一段时间里，R妈妈狠下决心地要干预这个问题，决定2-3天内都不带R出去吃饭，于是在R提要求的时候，一直回答R说，“等哥哥来的那天，我们去饱吃饭”。R竟然接受了这个回答，在那几天里提要求的次数每日递减，并且没有太大的行为问题。—永远都不要低估孩子的适应能力。
R已经能慢慢接受要求不立即被满足。虽然仍有纠结，但没有引起过度的对抗行为。
R妈妈在生活里能加入越来越多的变化和不定因素，R适应得非常好。
在同一段时间里，R晚上睡觉的情况越来越好。爸爸采用忽略（忽略R向爸爸提的要求，比如开灯、开电视）和辅助的方法（比如：提醒R起夜），R晚上尿床的情况得到了基本完全的控制。晚上叫R起夜不再是困难的事，有的时候甚至连灯都不用开。
爸爸非常辛苦，白天要上班，晚上因为要提醒R起夜，所以爸爸必须调上闹钟叫醒自己（闹钟目前还叫不醒R）；有的时候有尿床的情况，爸爸还需要帮助R整理床铺。但看到R的进步，爸爸是信心满满，一定会走到那一天R能完全独立过夜。
我们的目标是要让R能听到闹钟独立起夜。目前R妈妈正在寻找一款能1）编辑闹铃声音——、最好是能导入自己准备的音频的（这样我们可以用R喜欢的歌曲来让闹钟铃声，以减少R在半夜被叫醒时的不愉快情绪）2）可以编辑闹铃时间长短的，一开始可能需要闹比较长的时间，当R养成习惯后，可以慢慢减短闹铃响的时间（这里是为了避开需要叫R自己去按停闹钟这个动作）；3）闹铃的声音可以由轻到响。
任老师在给指令、项目任务等方面跟我作了沟通，决定下短期内的方向，并且取得了全面的胜利！R在任老师那里可以完成任老师安排的全部任务，躺地的时间越来越少，在最近的几次训练中没有出现攻击和躺地的行为。任老师也帮助改变了R去厕所要先玩水才上厕所的习惯，在第一次R攻击和躺地没有达成目的后，R现在都可以做到先上厕所再洗手。—看着这些胜利果实，我怎么能不微笑呢？！
1. 任务：慢慢介入生活中R可以做的事情作为训练的任务，使得训练和R的年龄以及任务的功能性匹配起来。
2. 任务量：慢慢增加任务，并且慢慢增加新的任务。
3. 灵活性：每一次训练的任务都与上一次略有不同，并且顺序上一定会与上一次不同。
4. 服从指令：虽然R在任老师那里服从指令的行为越来越好，但时常地在任老师给一个任务的最初，R仍有纠结，可能需要1-5分钟不等的等待时间，偶尔会躺在地上。任老师问到我几个问题：
a. 是不是需要辅助R马上执行任务？因为R是大孩子，肢体辅助对于大孩子来讲，更大可能性是引起冲突，在这种情况下，指令的执行仍然会被延迟。所以，我们需要反过来，在R目前纠结时间的基础上慢慢减短。
b. R仍有躺地的情况，这个时候应该怎么做？与a类似，对于大孩子，我们没有办法用肢体辅助来把R拉起来，所以当他躺地的时候，还是使用我们之前设定好的指令方式来做。但给的指令不撤销，R什么时候起来，什么时候还是要把任务完成。
c. 能不能说一些R喜欢的东西来转移R的注意力，比如唱R喜欢的歌？不建议用这个方法。转移注意力其实是对前一个指令的减弱，也就是说R在没有执行已经给的指令的情况下，得到了一些他喜欢的东西。这样会更强化他的逃避行为。
d. 能不能摆弄强化物，以增强R对强化物的兴趣？这个可以。但R在完成任务前不允许触及强化物。
5. 已经给出的指令或说过的话，要坚持到底。比如，任老师有一次拿了4个颜色的橡皮泥，R要全部得到，任老师一次给他一种颜色；R因为没有得到全部颜色而爆发攻击行为，在那次训练，R没有得到全部的橡皮泥。这样，确保了R的攻击行为不会被强化。
在R行为干预的初期，任老师是战斗在前线的。他是第一个挑战R的控制权的人，也面对了R的攻击行为。而任老师的节节胜利，以及妈妈在家中的相应配合，使得R的行为干预在一个月的时间内取得了比我预期要好得多得进展。
我和叔叔以及R的老师的沟通不多，但我知道他们在这个过程里也是起到了非常大的作用的。虽然没有关于他们的故事可写，但我仍然要在这里感谢他们的付出和支持！
R的行为干预到这个阶段，可以说是步入正轨了。新请来助阵的哥哥也到位了。接下去就进入了重复练习的过程，也就是说，要让R不断地习惯变化，接受变化和适应变化。这将是一个相对比较长期的过程，但每个人现在都充满信心，相信我们会让R回归到原来平和的生活状态里的。
在家访的时候，R妈妈对着我流泪，我虽有不安，但并没有太大的情绪波动。而昨天R妈妈给我的留言，让我湿了眼眶。她说：“真心的感谢你，在这么难的时候能够给我们一条活路...因为刚开始的时候，我是非常非常的焦虑的，好多天根本睡不着，整天就是在那里担惊受怕，看着他往下滑，但又没有办法阻止他这种往下走的路...我大概这一生中最低沉最没方向的就是这段日子，我真的好多次想离开这里，去一个没有人的地方，这要感谢老师（R的家庭老师，一位才20多岁的女孩子），她要是不在的话，我肯定走了...我想能够报答你的，是我们要一起能做些什么事情，而这个事情一定是与孤独症有关的事情...起先人们都是告诉我们，前面理顺了之后，孩子可以平顺地度过青春期；但是也有孩子不能平静地度过，但这个“不能平静”应该怎么处理，没有人知道...把大孩子的行为干预做起来的话，会帮助到很多很多人。”R妈妈是圈子里的前辈，在过去的日子里，她已经帮到了很多自闭症孩子的家长；到现在，在她仍然艰难的日子里，她仍然想到要怎么样帮助更多大孩子的家长。并且，R妈妈是一位非常实干的人，在我略过去的很多信息里，她提到的是怎么样来做这件事情，虽然离真的能操作还有距离，但我相信我们一定会看到这一天的。也希望有更多象任老师这样的有爱心有热情的专业老师，走到我们的支持队伍里来。
感谢R的爸爸妈妈让我与大家分享这个案例。这个案例，即是警示，也是希望。对于小年龄孩子的家长，我真心地大家能在孩子还小的时候，用科学的方式来管理孩子的行为问题。不要以为行为问题是青春期问题，不要在青春期之前不作预防，也不要以为行为问题在过了青春期之后就会自动消除。对于大年龄孩子的家长，如果已经遇到类似问题，也要抱着希望，行为问题是可以干预的，当然这个干预取决于正确的干预方法和一个有力的执行团队，这两个条件是缺一不可的。