自闭症早期干预的中远期目标：入学（3）：早期干预认知与语言训练

自闭症孩子的康复训练中，早期高强度行为干预（Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI）被列为有实证支持的综合性的干预模式，并且对于自闭症孩子在未来的总体康复水平有一定的影响。所以，孩子一旦被诊断有自闭症或其它任何方面的落后（如，发育迟缓或语言发育迟缓），家长就需要尽早开始干预。

早期干预所强调的是“让孩子站上起跑线”，而并不是说过了五岁之后就再无法展开干预。大家可以想象，如果孩子在认知学习和语言发育上落后于正常发育孩子，其实就已经体现了其自身在自然成长、自然教学中学习能力的不足；换句话说，普通的教学方法可能对孩子不适用。如果不及早通过特定的方法来教导孩子，那么只会造成孩子与正常发育孩子之间的差距越来越大，并且这个差距不会随着孩子年龄的增长而缩小。如果能通过早期干预的科学方法，帮助孩子缩小这个差距，甚至于帮助孩子多准备一些，孩子才有可能在入学后跟着普通孩子的进度来学习。反之，如果在一年级入学时，孩子已经跟不上进度，那么他们要在已经落后的前提下再想去跟随正常发育孩子的学习速度几乎就是不可能的了。

如果因为各种原因，孩子已经错过了最佳的干预时间，也不是说家长就此放弃对孩子的干预，只不过所选择的第一目标可能将不再是跟上小学的进度，而是通过提高孩子的认知能力来帮助孩子提高其各方面的能力，以期在未来孩子仍然能尽可能地脱离照顾者独立生活。当然，少数的孩子虽然起步晚了，但很幸运地在努力后基本追上了同年龄孩子的水平，那么学业仍然可以被纳入干预的目标。

在我的工作中，接触到不少错过了早期干预的孩子，最可惜的是那些学习能力非常强的孩子。当他们一旦进入科学的干预的模式，训练的数据显示孩子技能的飞速增长，在短时间内教学项目不断地更新。但往往很可惜的是，不论孩子的学习速度怎么快，要在短时间内追两三年的学习进度始终可能性较低，基本很难实现在一年级入学前跟上普通孩子课业能力的目标。遇到这一类孩子，我也总是不放弃地建议家长进行高强度的强化训练（如，一周20-30小时），然而因为受资源条件和经济条件双方面的限制，这个建议最终也多化为纸上谈兵的空想。所以，为了避免这样的遗憾，建议家长们，不管孩子是不是被戴上自闭症的帽子，只要发现孩子在某方面的发育有落后，尽早进入早期干预。对于程度轻的孩子，不要让他们错过最佳的康复训练的时间。

实证推荐的EIBI的训练强度是每周至少20-25小时。这个概念对于大部分的家长来说并不陌生，但大家很少提到的是：要如何保证20-25小时的【有效】训练？事实上，这里的训练并不是指随便给孩子去报名一些课程，或者全天在机构呆着，就算是在进行EIBI了。有效的训练需要符合下面这些基础条件（必须但不仅限于）：

• 根据孩子的能力选择短期（每个月）干预目标

• 根据孩子的特点和目标选择有实证支持的干预方法

• 为孩子提供训练的老师能正确操作这些干预方法（程序忠诚度）

• 干预过程中持续对孩子的学习进展进行客观的数据记录

• 根据客观的数据对项目及干预方法做出调整

• 定期回顾孩子的学习进度与所设定的目标，确定目标是否有达成

   

目前，受各方面条件的限制，国内的早期训练机构提供的课程包括了一对一训练和集体训练的打包训练组合，其中集体课程占了较大的比重。我个人并不赞同这样的课程设置方式。特殊教育需要个性化的课程选择和训练设计，每个孩子的能力不同、需求不同，那么训练的设置也应该不同。更重要的是，很多自闭症孩子在认知上往往有大幅度的落后，而一对一训练是帮助孩子赶上认知进度效率最高的训练方式。我并不反对集体课，相反，针对特定的技能，集体课是必须的。我在这里强调的是如何目的明确地选择训练课程的组合。一般而言，针对认知落后的孩子，在刚进入早期干预时，应该以一对一的个训为主，有目标地帮助孩子建立各项技能。当孩子在行为和能力都具备时，开始逐渐加入小组课，从一对二开始，慢慢增加到四人小组、六人小组，最终顺理成章地进入集体课。无论是一对一个训、小组合课还是集体课，所有的训练都需要有明确的目标。科学的训练一定是一个设定目标、实现目标的过程，而不是一个盲目地做到哪里是哪里的过程。只有能做到这几点，那么孩子所付出的每一分钟的努力才有其价值，才是真正意义上在进行EIBI。

教学目标一定要符合孩子当前的能力，就好像二年级的孩子如果教导一年级的内容就会因为太简单而浪费了孩子的时间，但教三年级的内容又会因为孩子没有掌握先备的技能而无法学习。在现阶段，大家对于评估已经不陌生，国内常用的评估为PEP-3和最近比较流行的VB评估。这些评估可以对孩子目前的能力有一个综合的判断，并且对训练的大目标给出一个指引。在条件允许的情况下，我是赞成不定期对孩子进行评估的，以对孩子整体的能力进展有一个了解。然而，这两种评估方法的任一种都仍然不能给出最为细致的训练项目，仍然需要专业人员根据评估的结果以及孩子自身的特点来为孩子选择和设计特定的训练计划。看着别人教什么就拿来教什么的选择方法，必然造成与孩子学习需求之间的差距，从而影响训练的效率。

目前，在专业人员极度缺乏的前提下，谈科学地设置教学目标有些画饼充饥。我们所能做的就是把每一个教学方面进行极致地目标细分。大家如果仔细阅读谆仪微信平台已经推出的【数的基础技能】和【一年级数学教学】，就会发现，我们把数学的整个教学过程极致地细分，把每一个关键技能以及技能的训练要点都细列出来，而这个项目清单不是任何一个评估工具可以给出来的。不少家长跟着我们的文章完成了孩子数学教学的全过程，不断有家长反馈说跟着我们的文章解决了训练中长期卡壳的问题。这其中的道理很简单：只有把每一个基础技能练精熟了，一点一点增加难度地往下教，孩子才能顺利学习，并且学习的过程也变得不那么困难。因为我们无法针对每个孩子的特点，所以我们在写文章的时候只有把目标按能力最弱的孩子标准来细分，以提供给大家相对全面的教学思路。在参考这些训练文章的同时，如果您发现您的孩子不需要对我们列出的全部项目都进行完整的训练，是属于正常的现象。您在参考时，只需要确认我们列出的技能项是孩子精熟掌握的，就可以了。在未来几年内，谆仪平台的老师们会继续努力不懈地码字，我们将逐步完成基础认知训练、语言训练和生活技能训练的系列文章，希望在不远地将来可以给大家提供更多的训练指引。我们希望这一系列的文章也能为在机构工作的老师们在选择和设置训练项目时提供一定的帮助。

在选择目标的方面，我还想多谈一个问题，就是认知训练和语言训练孰先孰后的问题。在我接触过的家长中为数不少因为孩子没有语言而把所有的训练重心都放到了“开口说话”这个目标上，有的甚至完全放弃了早期干预的其它方面，高强度地选择口肌训练。在这里，我希望大家在做这个决定的时候思考以下几个问题：

1. 自闭症孩子中可能有一半没有语言，在目前而言，这不是靠做任何训练或药物可以改变的。然而，这一群孩子并不是没有能力学习其它的技能，语言也不是仅只有口语一种，也可以使用手语、图片、文字等方式来替代，但错过的早期干预时间却是不能挽回的。一个孩子如果认知能力很弱，又没有语言，很自然地会被认为是一个低功能的孩子；而一个孩子认知能力尚可，即使没有口语语言，仍然有机会学习很多其它的技能，也有可能上学，并且生活上也能实现自理的目标。要不要因为孩子没有语言就放弃认知训练，选择权在家长手里。

2. 语言发育迟缓在自闭症孩子中是常见的现象，不少孩子在两岁、三岁甚至更晚才开口说话，实证并没有提出做口肌训练可以让孩子提前说话的证据。相反，如果因为孩子没有说话而把所有的时间都耽误到了没有实证支持的训练上，增进语言的目标是否能达到尚不可知，认知的训练却是确确实实地耽误了，这样的代价是不是值得留给家长们自己考虑。

3. 口肌训练并不是有实证的针对无语言的自闭症孩子的干预方法。这里并不是说口肌训练本身无实证支持，而是针对将口肌训练用于自闭症的干预而言。我本人并不了解口肌训练，所以不针对口肌训练进行评说。香港中文大学医学院的李月裳教授（语言治疗师）写过一篇关于言语治疗与口肌训练的文章，非常中肯地评论了两者之间的关系。在文章中，李教授谈及：“以障碍类别来说，口肌训练适用于口腔肌肉功能性活动受损的人士，如唐氏综合症、唇顎裂、脑瘫、言语失用症、中枢性构音障碍、运动性语言障碍。实际上，吞咽食物和讲话都是使用相关的口腔肌肉群，如果家长看到孩子吃东西没有问题，比如说孩子能吃各种坚硬的食物、吃水果会吐果核、吃鱼能吐鱼刺的话，就可以初步排除孩子是因为口肌的问题导致言语问题了。“【原文参见：大米和小米微信平台：《我家孩子还不会说话，他们说只做口肌训练就可以了》（注：我个人很不喜欢这个标题，但文章内容非常好，值得推荐给大家）】

其实，我想说的观点很简单：语言和认知训练并不冲突，事实上，两者是相辅相成的。什么时候开始语言训练、设计什么样的语言行为训练目标，取决于孩子当前的能力。只要目标适合孩子，ABA或言语治疗都会针对特定的语言发展目标展开训练。大家需要做的是避免在选择训练目标时的两个误区：一个误区是只重视语言开发而荒废了认知训练（常发生的训练初期），另一个误区是因为不知道该怎么教而不设置语言教学的目标（常发生在早期干预训练的后期，比如如何教导孩子提问、对话、讲故事等）。

在确定教学目标后，教学的过程并不是一个凭直觉的过程，而是一个科学训练的过程。在上面，我提到了两个关键问题：（1）选择科学的有实证支持的干预方法；（2）保证干预的程序忠诚度。科学的有实证支持的方法是指在多个有不同科学家团队进行的有严格控制的实验中被证明有效的训练方法。程序忠诚度是指当设计好训练程序后，老师能严格按照程序中的每一步进行操作。程序忠诚度对于大家来讲可能是一个相对陌生的概念，我用一个比喻性的例子来帮助大家理解。训练程序就相当于医生开的医嘱：医嘱要求病人按时按量地服药，而设计好的训练程序则要求老师按步骤来操作训练过程。老师如果没有完全按设计的程序要求来操作，就如病人没有按医嘱来服药，其效果就不再是可控制和可预期的了。换言之，训练有可能是有效的、无效的、甚至是有害的；就如不按医嘱服药的病人，可能病好了、病一直不好、甚至病情加剧。

我们来看一个例子。要教导孩子“提要求”的技能，并不能使用DTT的训练方法，而需要使用随机教学法。试想，我们什么时候会提要求？一定是当自身有需求的时候，该需求可能是在看到要求的物件的时候，也可能是在没有看到要求的物件的条件下；相反，如果我们没有需求，就一定不会提出要求。比如，在餐馆吃面的时候发现面汤有点淡，这个时候产生对盐的需求，我们才会问服务员要“盐”；相反，面汤的味道刚刚好，我们对盐没有需求，当然就不会向服务员提这个要求。所以要求的第一个特点是基于动机而发生。每个行为都需要被强化才会被维持下来。提要求行为的强化是特定的，即，要得到所提要求的那个物件才能强化提要求这个行为；其它的后效，比如夸讲（指夸讲孩子有提要求，却不满足提要求的结果），并不能起到强化的作用。还是拿前面要盐的这个例子。你向服务员A要盐，问了两次这个服务员一直都不拿给你，你就不会再向她要盐（即提要求的行为没有得到强化）；你换了向服务员B要盐，她马上就拿给你了（即提要求的行为得到强化），下次你还想要盐或其它的东西，你自然会选择服务员B，而不选择服务员A。所以，要求的第二个特点是特定强化。

针对提要求的技能的两个重要特点，我们在训练中就需要能确保（1）孩子的提要求是在其自身有需求动机的时候发生的，（2）当孩子正确提要求后，一定要给予孩子他所提要求的物件（特定强化）。DTT训练并不体现这两个特点，所以无法进行提要求的训练。在随机教学法中，老师首先通过一些方法来建立孩子提要求的动机，比如将孩子喜欢的玩具或食物呈现在他眼前，让他看到却不让他拿到；当孩子体现出动机时，比如孩子伸手来拿，这时教学可以开始，老师可以直接辅助孩子说“我要XX”（目标根据孩子的能力来选择，比如对于能力好的孩子，我们会教孩子说“我可以玩XX吗？”），当孩子正确提要求后，老师把孩子提要求的东西给孩子玩一定的时间。这个过程中，体现了上面提到的提要求技能的关键点（动机与特定强化），教导者正确操作这个程序，才能切实地教会孩子提要求的技能。

程序忠诚度的重要性又体现在哪里呢？我们来看看如果老师没按程序操作会出现什么情况：比如，老师在呈现了孩子喜欢的东西时加入了额外的提问“你要玩XX吗？”这个失误会造成两个潜在问题。第一，所选的物件是孩子喜欢的，这并不代表孩子在这个时间段一定想要这个东西，而老师的提问会让孩子不管是不是在当时有需求都自然地回答“要”（毕竟这个东西还是孩子喜欢的）。然而，提供的东西是孩子喜欢的，以及孩子肯定回答了“要不要”的问题都不足以让我们确定孩子自己想要得到的动机的存在；换言之，我们不知道在这个时间点，如果只是呈现了东西而没有问孩子要不要，孩子是不是一定会想要去得到这个东西。确认动机的唯一方法是我们观察到孩子自己表现出的反应，比如孩子伸手拿、眼睛盯着看等，这些反应都体现了孩子想要得到，这个时候训练才可以开始。第二，在训练中加入了“你要不要”的问题，还有可能造成未来孩子依赖他人的提问来提要求，从而即使学会了提要求的那句话，在自然环境中，也可能不听到他人问“要不要”就不主动提要求。

什么时候给予强化物也是在这个训练中老师经常会失误的一个环节。因为语言不是一个可以通过辅助来保证正确反应发生的行为，很多孩子在训练过程中会出现（1）发音不清楚；（2）说一半的语言（比如目标是“我要手机”，当老师辅助了前两个字“我要”，孩子直接跟说“手机”，但实际上这时并没有出现正确反应“我要手机”）；或（3）说错，等错误反应，所以在随机教学法的程序中，我们会规定强化孩子的“尝试”，即只要孩子有“尝试做出正确反应”也会给予强化。这个设置既给予孩子多次练习的机会，又不会过度削弱孩子提要求的动机。一般在程序中，我们会规定最多三次尝试，无论正确反应是否发生（只要不是错误反应），都要把强化后果给到孩子。老师在训练中经常出现的失误包括：（1）没有把强化正确地跟随到目标行为，比如上面错误反应中的2。这个情况下，孩子就可能学不会使用我们想要教导的目标语言来提要求，并且对辅助产生依赖。（2）因为正确反应没有发生，老师过多反复要求学生练习（超过设计中的3次）。当老师因为觉得学生说得不够清楚而过多地要求孩子“再说一遍”，最后孩子可能因为发现提要求太难了，宁可放弃原先想要得到的那个东西也不愿意再练习提要求（即动机消失）。持续发生类似情况也有可能造成孩子在将来逃避使用语言来提要求，包括训练环境和自然环境。训练中的错误还有很多很多，有些错误如果对训练的核心影响不大，可以忽略；但有些错误看似小，却有可能造成训练的无效。所以当专业人员设计好项目，必须还要确保老师有按计划书来进行操作，即确保训练操作的程序忠诚度，才能保证我们想要达到的训练效果。